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排稀便伴发热3天，发现心电图异常1天（心血管学组提供）
发布时间：2014-03-03
首都儿科研究所附属儿童医院心血管内科
病 例 摘 要
患儿，男，5岁10个月，主因“排稀便伴发热3天，发现心电图异常1天”入院。患儿于入院前3天可疑“不洁饮食”后出现发热，体温最高
个人史及家族史：母孕产史正常，患儿按时预防接种。既往体健。否认川崎病、高血压、阵发性心动过速等心脏病史，否认甲状腺疾病史。否认家族遗传病史。
体格检查：T
辅助检查：
血常规：WBC 12.0×109/L，N 88.9%，HB
CRP 45mg/L。
便常规：WBC 50/HP。
血气分析：PH 7.371 PCO2 30.0 mmHg PO2 104.0 mmHg BE -7.4 mmol/L HCO3 18.9 mmol/L。
电解质及肾功能均正常。
心肌酶谱：AST 49U/L，LDH 269U/L，HBDH 216U/L
CKMB 6.8 ng/ml（正常值0.0-3.6 ng/ml），
cTn-I 0.78 ng/ml（正常值0.4-2.3ng/ml）。
病原学：便培养：沙门氏菌D群。
血细小病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃柯病毒、巨细胞病毒IgM均阴
性。血培养阴性。
细胞免疫、体液免疫大致正常，补体C3、C4正常。
ANA+dsDNA+ENA阴性。
心电图：异位心律，室上性心动过速。
心脏超声：心脏结构、大小及功能未见异常。
胸片：双肺纹理粗多
腹部超声：局部肠管蠕动差，肠壁稍增厚，周围淋巴结影-少许炎症征象，余腹未见急腹症征象。
Holter：总心搏：97740次/24小时，窦性心律，平均心率69次/分，最快心率124次/分，最慢心率45次/分，室性早搏3个，房性早搏3个。
甲功五项：TT3 1.02nmol/L↓ FT3 2.72Pmol/L↓ TT4 61.1nmol/L↓ TSH 0.677Miu/L↓，
甲状腺超声：甲状腺大小、形态、实质回声及血供未见异常征象。
甲状腺抗体二项：阴性。
诊疗经过：
患儿就诊我院急诊后，根据高热（T
患儿入院后根据便培养提示沙门氏菌D群（对阿莫西林/克拉维酸钾、厄他培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感），予厄他培南抗感染，监测便常规正常、便培养转阴后停用。
患儿存在肠道感染，临床有心前区不适症状，查体精神弱、淡漠、第一心音低钝，入院第1天心电图表现为室上性心动过速，入院第3天出现窦性心动过缓，日间清醒状态下波动于51-63次/分，夜间低至41次/分，血CKMB、cTn-I升高，予静点磷酸肌酸、维生素C，口服辅酶Q10、玉丹荣心丸营养心肌治疗。监测心肌酶、肌钙蛋白均有好转，监测超声心动图正常。治疗期间窦性心动过缓未见明显改善，无传导阻滞及异位心律。Holter：总心搏：97740次/ 24小时，窦性心律，平均心率69次/分，最快心率124次/分，最慢心率45次/分，室性早搏3个，房性早搏3个。
根据患儿入院后精神反应弱、少言懒语、表情淡漠、安静少动，查甲功五项（TT3、FT3、TT4、FT4、TSH）均明显偏低，甲状腺超声、甲状腺抗体二项未见异常。予小剂量优甲乐（12.5ug/天）口服，患儿精神状态明显好转，日间心率波动于80-120次/分，夜间心率波动于45-70次/分，住院17日，好转出院。
出院后门诊随诊，1周后复查甲状腺功能TT3 1.54nmol/L↓ FT3 4.43Pmol/L↓ TT4 、TSH升至正常。复查Holter：总心搏125100次/24小时，平均心率89次/分，最快心率146次/分，最慢心率49次/分，室性早搏1个。服用优甲乐1月后复查甲状腺功能正常，停用优甲乐。病程1月后复查Holter：总心搏137812次/ 24小时，平均心率98次/分，最快心率161次/分，最慢心率53次/分，未见室性早搏、房性早搏。病程3月后复查Holter：总心搏130340次，平均心率91次/分，最快心率138次/分，最慢心率52次/分，未见室性早搏、房性早搏。恢复良好。
讨 论
刘杨住院医师：患儿病例特点：（1）学龄前男童，急性起病；（2）主因“排稀便伴发热3天，发现心电图异常1天”入院。既往：否认川崎病、高血压、阵发性心动过速等心脏病史，否认甲状腺疾病史。（3）查体：T
诊断：1.急性心肌炎 室上性心动过速 窦性心动过缓 心功能Ⅰ级：患儿急性起病，消化道感染同时出现胸闷、心前区不适症状，有心电图异常，病初为室上性心动过速，后表现为窦性心动过缓，有心肌酶CKMB、肌钙蛋白升高，符合急性心肌炎临床诊断标准的一项主要指标和3项次要指标，故临床诊断急性心肌炎成立。患儿日常活动无受限，考虑心功能Ⅰ级。诊断急性心肌炎，应注意与以下疾病鉴别：（1）感染中毒性心肌炎：为重症感染同时，败血症急性期伴随出现的心肌细胞炎症表现。本患儿存在消化道细菌感染，应注意与本病鉴别，但患儿血培养阴性，且在感染得到控制，体温渐好转的情况下，仍存在心电图的异常及心肌酶学升高，不支持本病。（2）电解质紊乱所致的心律失常：电解质紊乱可出现各种心律失常，具有出现突然，随电解质紊乱纠正迅速恢复的特点，本患儿存在腹泻，排稀水样便10余次/天，血气分析提示存在酸中毒，应注意电解质紊乱导致心律失常可能，但本患儿于心电图异常同时采血生化大致正常，不支持。（3）药物、毒物导致心律失常：如某些抗心律失常药物同时存在致心律失常作用，毒物亦可出现心律失常，反复询问患儿家长，无特殊用药史及毒物接触史，患儿肝肾功能、凝血功能均正常，不支持此类可能。2.急性感染性腹泻 轻度脱水 代偿性代谢性酸中毒：患儿急性起病，有发热，排稀便，约10余次/天，存在大便次数增多及性状改变，查体中上腹有压痛，查便常规白细胞计数明显升高，潜血（+），便培养可见沙门氏菌D群，故诊断急性感染性腹泻成立。患儿口唇干燥、皮肤弹性可，无烦躁、尿量减少表现，考虑轻度脱水。血气分析提示PH正常，PCO2、HCO3减低，BE
张明明主治医师：患儿肠道感染同时出现胸闷、心前区不适，查体精神弱、血压偏低，心音低钝，存在心电图异常及心肌酶升高，故诊断急性心肌炎。患儿病初心电图提示室上性心动过速，仅给予补液支持、纠酸等治疗，即自行转为窦性心律，且罕有以室上性心动过速起病的心肌炎的报道，故认为患儿存在室上性心动过速病理基础，于感染、水电解质酸碱平衡失调情况下诱发，故应多次监测动态心电图变化情况，必要情况下可行心内电生理检查。重症及应激状态下的患者常常伴有低T3综合征，表现为非甲状腺疾病引起的伴有低T3的综合征，出现 TT3、FT3下降，伴或不伴有T4、TSH水平降低。该患儿既往无甲状腺疾病病史，甲状腺超声检查未见异常，甲状腺抗体两项未见异常，不支持甲状腺本身疾病，故考虑甲状腺功能减低为腹泻、阵发性室上性心动过速、急性心肌炎所导致的低T3综合征，还应注意观察病情变化，监测甲状腺功能、甲状腺超声。
李晓惠副主任医师：患儿急性心肌炎诊断可明确，病初存在室上性心动过速，转复窦性心律后很快出现窦性心动过缓，故应注意急性心肌炎累及窦房结损伤，随患儿心肌酶下降、临床症状好转，未见心动过缓有明确的好转，同时查甲状腺功能提示TT3、FT3、TT4、TSH均明显减低，患儿甲状腺超声检查、甲状腺抗体两项检查均未见异常，考虑存在低T3综合征。文献报道危重症和应激情况下极易合并低T3综合征，病情越复杂这种改变越明显，但目前尚不知低T3综合征是否促进疾病的发展或仅是一个伴随综合征。有文献报道对于心力衰竭患者短期补充小剂量T3对低T3综合征的心衰患者有益，不主张大剂量或长期使用。结合本患儿，在经规范心肌炎治疗后，患儿心率减低明显，甲状腺功能减低的临床表现仍较显著，故给予小剂量优甲乐口服，患儿精神状态明显好转，心率基本处于正常范围，随访一月，甲状腺功能基本恢复正常，停药。监测动态心电图及超声心动图均正常。
石琳主任医师：本患儿病变累及循环系统、消化系统、内分泌系统等多个脏器，给疾病的诊治带来一定的困难。
患儿病初以消化道感染起病，感染后出现心肌酶异常，结合化验检查，诊断急性感染性心肌炎依据充分。除感染因素外，患儿便常规可见大量白细胞，便培养为沙门氏菌D群，此类细菌毒素可造成迷走神经兴奋性升高，表现出类伤寒反应，患儿入院后确实出现了相应的临床表现，支持除感染性心肌炎外还同时存在细菌内毒素所致的中毒性心肌炎。
患儿入院时心电图表现为阵发性室上性心动过速，经扩容补液、纠酸等治疗后，室上性心动过速自行转复为窦性心律，考虑感染、酸中毒为室上性心动过速发作的诱因，患儿是否存在折返机制的病理基础，还需动态监测心电图变化及完善心内电生理检查。
经积极抗感染、营养心肌治疗，监测患儿便常规正常、心肌酶明显下降后，仍有表情淡漠、懒动、顽固的窦性心动过缓，多次查甲状腺功能提示TT3 、FT3、TT4 、TSH均明显低于正常，完善甲状腺超声及甲状腺抗体检测未见异常，考虑甲状腺功能减低应注意以下2种可能性：
1. 药物的影响：水杨酸制剂、多巴胺可以使T4、TSH水平降低，出现窦性心动过缓。患儿病初发热时口服退热剂以及在急诊给予血管活性药物时均未见窦性心动过缓，故考虑药物因素的可能性不大。
2.低T3综合征：由全身严重疾病和应激(各种感染性疾病、外伤、手术、急性心肌梗死、阻塞性肺部疾病、异体骨髓移植、心力衰竭、精神性疾病、营养不良及饥饿等)所引起的血清T3降低，T4降低或正常，反T3（rT3)水平升高，TSH正常或降低，而患者本身并无甲状腺功能疾病的临床现象称为“低T3综合征”。本患儿在消化道感染后出现发热、腹泻、酸中毒、阵发性室上性心动过速等急性应激状态，继之出现了TT3、FT3、TT4、TSH水平的降低，有表情淡漠、窦性心动过缓等甲状腺功能减低的临床表现，相关检查并未发现甲状腺本身疾病，故诊断低T3综合征成立。本例患儿给予补充小剂量左旋甲状腺素后临床症状明显好转。
关于急性感染性腹泻 轻度脱水 代偿性代谢性酸中毒诊断同意以上医师观点。
总结本例病例特点，患儿急性心肌炎病程中出现窦性心动过缓，临床无心功能不全表现，监测心肌酶指标好转，故窦性心动过缓的出现不能完全以心肌炎解释，同时查甲状腺功能下降，考虑存在低T3综合征。在成人通过对急诊重症患者甲状腺功能的研究认为：危重症患者以及应激状态下容易出现低T3综合征，T3水平对临床危重症患者的病情评估没有明显价值，但是对危重症患者的预后具有一定预测作用。目前大部分文献报道对于是否干预治疗以及干预治疗的时机仍存在较大争议。本例患儿存在顽固窦性心动过缓、表情淡漠等甲状腺功能减低的临床症状，随心肌炎病情好转，上述症状未见明显好转，故及时给予T3的干预治疗，监测甲状腺功能恢复正常后及时停药，患儿临床症状明显好转，无心律失常、心脏负荷加重等不良反应，为应激和危重症患儿低T3综合征的治疗积累了经验。
最后诊断：1.急性心肌炎
心功能Ⅰ级
2.阵发性室上性心动过速
3.低T3综合征
4.急性感染性腹泻
石琳 张明明 （整理）
首都儿科研究所附属儿童医院心内科